Comment compléter votre formulaire d’assurances

Le PATIENT (ou le parent si l’enfant est mineur) doit signer au # 1.

2. Le titulaire de l’assurance (c’est-à-dire, la personne à qui appartient l’assurance) doit signer au # 2.

3. Remplir la section ‘participant’ (A)

a) numéro de contrat (#3) : ce numéro se situe sur votre carte d’assurance, il peut aussi porter le nom de numéro de groupe ou de police (voir copie ci-jointe).

b) numéro de division (#4) : l’inscrire seulement si votre poste comporte un numéro de division.

c) numéro de certificat ou d’identité (#5) : ce numéro se situe également sur votre carte d’assurance (voir copie ci-jointe).

d) employeur (#6) : inscrire le nom de votre employeur.

e) assureur (#7) : inscrire le nom de votre assureur (compagnie).

f) nom du participant (#8) : inscrire le nom de la personne à qui appartient l’assurance.

g) date de naissance (#9) : inscrire la date de naissance de la personne à qui appartient l’assurance.

4. Remplir la section ‘patient’ (B): Cette section ne concerne que le patient, c’est à dire son nom, sa date de naissance etc

Si vous avez des questions, n’hésitez pas à demander à notre secrétaire qui se fera un plaisir de vous répondre!

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